Tai Chi Inschrijfformulier
Naam .........................................................
Lid van Livio nee / ja, lidmaatschapsnr.
Straat .........................................................
Postcode Plaats ......................................................
Tel nr. vast
................................................
Tel.nr. mobiel .........................................................
E-mail adres ...............................................
Schrijft zich in voor
O
groep 1 van 19.00 20.00 uur
O groep 2 van 20.00
21.00 uur
(als
er geen plaats is in de groep naar voorkeur wordt er contact met u opgenomen)
Cursusgeld per maand
O 25,00
O 22,00 (voor
leden Livio)
Betaling
O Ik maak zelf
het geld over
O Ik machtig Anoekis
doorlopend, zie hieronder
______________________________________________________________________________
Betaling per machtiging:
Cursist(e) verleent hierbij
een machtiging aan Anoekis om de 1e van de maand
het aangekruiste cursusgeld te incasseren
van zijn / haar bankrekeningnummer
.
Voor akkoord (handtekening):
.
Datum
Formulier inleveren in de gymzaal of
opsturen naar Anoekis, Het Leunenberg 176, 7544 JG Enschede